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■プランフレッツサービス利用申込書
お名前 (フリガナ)
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生年月日： 年 月 日 性別 男 女 法人
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住所 〒
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電話番号（必須） FAX番号
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E-MAILアドレス
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勤務先（勤務先・所属）
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（勤務先住所）〒
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電話番号 FAX番号
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■お支払い方法及びご利用カード
カード会社 1.VISA 2.MASTER 3.JCB 4.DINERS 5.AMEX
カード番号 有効期限 ／
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カード名義人のお名前
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■ご利用になるプランフレッツサービスタイプ
お客様がご利用になるプランフレッツサービスを以下から
ひとつに○印をお願いします。
1．フレッツISDN
2．フレッツADSL
3. 光ネクストマンションタイプ
4. 光ネクストファミリータイプ
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■ご利用の地域
NTT東日本地域 NTT西日本地域
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固定IPアドレス(NTT西日本エリアは16個まで)
利用しない １個 ８個 １６個 ３２個 ６４個
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■ご希望のE-MAILアドレス
xxx＠din.or.jp xxx部分のIDのご指定
アルファベットa〜z、数字0〜9、ハイフォン(-)、アンダーバー(_)、
最初の文字に数字・記号はご利用になれません。第３希望まで必ず記入
してください。
英数小文字活字体で、３文字以上８文字以内でご記入下さい。
紛らわしい文字、例えば１（イチ）、ｌ（エル）、０（ゼロ）、ｏ（オー）、
２（ニ）、ｚ（ゼット）等にはフリガナをお付け下さい。
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第一希望ID
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第二希望ID
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第三希望ID
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■パスワード
英数字活字体で３文字以上８文字以内にてご記入下さい。
なるべく英数字を混ぜてご記入下さい。
※大文字、小文字が区別されますので明確に記入して下さい。
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パスワード
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■固定IPアドレスオプションサービス独自ドメイン利用申込書
お名前（法人名・担当者名）
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生年月日： 年 月 日 性別 男 女 法人
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住所 〒
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電話番号（必須） FAX番号
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■ドメイン名申請用データ
１．ドメイン名登録
□申請を希望する
取得希望ドメイン名:
ドメインの種類□CO/OR □NE □AC/ED/GO/地域ドメイン
□COM/NET/ORG □汎用．JPドメイン（英語のみ）
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□申請を希望しない
□ドメイン名をすでに持っている／自分で取得する予定
ご利用になるドメイン：
□ドメイン名を取得しない／（IPアドレスだけでアクセスするなど）
□ドメイン管理を依頼する
□逆引き設定をする ホスト名:
＊ドメインを接続される方はドメイン管理料1000円(税込1,100円)/月が必要です。
（ドメイン管理費にはドメイン維持料金も含まれております）
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□プライマリDNSを依頼する ホスト名:
□セカンダリDNSを依頼する
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(株)ドルフィンインターナショナル
インターネット事業部
〒192-0914 東京都八王子市片倉町2236
URL:http://www.din.or.jp/
E-MAIL:service@din.ad.jp
TEL:042-636-6000 FAX:042-636-3500
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