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■固定IPアドレスプラン利用申込書
お名前 (フリガナ)
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生年月日： 年 月 日
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性別 男 女 法人
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住所
〒
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電話番号（必須）
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FAX番号
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現在お持ちのE-MAILアドレス（必須）
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勤務先 ※上記ご住所と異なる場合はご記入下さい。
（勤務先・所属）
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（勤務先住所）
〒
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電話番号
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FAX番号
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■お支払い方法(何れかを選択してください)
□ クレジットカード(月々のお支払い)
カード会社 1.VISA 2.MASTER 3.JCB 4.AMEX
カード名義人のお名前
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カード番号
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カード有効期限 ／ （月／年）
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□ 請求書支払い
支払いタイプ 1. ６ヶ月支払い 2.１年間支払い
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ご請求先 ※お申込連絡先と異なる場合はご記入下さい。
お名前 (フリガナ)
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住所
〒
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□ 口座引き落とし
※別途、口座振替用紙を送付いたします。
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■フレッツサービスのタイプ
お客様がご利用になるサービスを以下からひとつに○印をお願い
します。
1．フレッツ・ADSL
2. 光ネクストファミリータイプ
3. 光ネクストマンションタイプ
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■ご利用の地域
NTT東日本地域 NTT西日本地域
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■固定IPアドレス(NTT西日本エリアでは１６個まで)
１個 ８個 １６個 ３２個 ６４個 １２８個
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■ご希望のID
アルファベットa〜z、数字0〜9、ハイフォン(-)、アンダーバー(_)、
最初の文字に数字・記号はご利用になれません。第３希望まで必ず記入
してください。
英数小文字活字体で、３文字以上８文字以内でご記入下さい。
紛らわしい文字、例えば１（イチ）、ｌ（エル）、０（ゼロ）、ｏ（オー）、
２（ニ）、ｚ（ゼット）等にはフリガナをお付け下さい。
第一希望ID
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第二希望ID
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第三希望ID
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■パスワード
英数字活字体で３文字以上８文字以内にてご記入下さい。
なるべく英数字を混ぜてご記入下さい。
※大文字、小文字が区別されますので明確に記入して下さい。
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パスワード
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---------------ドメインを利用されない方はここまで---------------
■ドメイン名申請用データ
１．ドメイン名登録
□申請を希望する
取得希望ドメイン名:
ドメインの種類 □CO/OR □NE □AC/ED/GO/地域ドメイン
□COM/NET/ORG □汎用．JPドメイン（英語のみ）
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□申請を希望しない
□ドメイン名をすでに持っている／自分で取得する予定
ご利用になるドメイン：
□ドメイン名を取得しない／（IPアドレスだけでアクセスするなど）
□ドメイン管理を依頼する
□逆引き設定をする ホスト名:
＊ドメインを接続される方はドメイン管理料として1,000円(税込1,100円)/月が
必要です。
（ドメイン管理費にはドメイン維持料金も含まれております）
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□プライマリDNSを依頼する ホスト名:
□セカンダリDNSを依頼する
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