| ふ り が な |
氏 名： | ________________________________________________________ |
団 体 名： | ________________________________________________________ |
住 所： | 〒_______________________________________________________ |
TEL： | （ ） − FAX：（ ） − |
電子メール： | ________________________________________________________ |
| 品 名 | 単価 円 | 数量 | 小計 円 |
| Telinga Modular セット（ハンドル,マイク,パラボラ） | 131,000 | ____ | _______ |
| TELINGA MODULAR ソフトケース | 13,000 | ____ | _______ |
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代金送金方法（○で囲って下さい） | 小計 | _______円 |
・みずほ銀行八王子支店 普通預金 3385895 | 合計 | _______円 |
○請求書払い：メールにてご連絡いただくか、本票をファックス等でお送りください。折り返しご連絡いたします。 |