参加申込書

申し込み者氏名・連絡先

氏名:
生年月日:19   年  月  日生まれ(満   歳)
性別:           血液型:
住所:
電話番号:     (    )
携帯電話:     (    )
緊急時の連絡先/氏名:              電話番号:    (    )

参加車両
メーカー名:           車種:     
年式:              排気量: 

サーキット走行経験
サーキット走行経験の有無: 有 : 無
サーキット名:        ベストタイム:

昼食のお弁当: 希望する ・ 希望しない
※お弁当代\500-(税込)の集金は当日にお弁当と引き換えです。

  

誓約書


私は、このイベント参加にあたり、関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身、及び私の指定した運転者、ピットクルーの受けた損害について、決して主催者およびサーキット関係者ならびに他の参加者などに対して非難したり、責任を追及したり、損害賠償を要求しないことを誓約いたします。なお、このことは事故が、主催者またはサーキット関係者の手違いなどに起因した場合であっても変わりありません。また、参加料はいかなる理由があっても返還の請求はいたしません。本ライダーが未成年の場合、本イベントに参加出場することを、親権者として承諾し、印鑑証明を添えて申し込みします。



参加者署名                           印

親権者(保護者)署名                     印