■ドルフィンインターネット接続サービス 加入申込書（専用線ＩＰサービス)

株式会社ドルフィンインターナショナル　御中

ドルフィンインターネット接続サービス利用規約を承諾の上、下記のとおり申し込み
ます。

お申込年月日　　　平成　　　年　　　月　　　日
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お申し込み者氏名（会社／大表名）
[フリガナ] かぶしきかいしゃえいびいでぃ 　　
和文：株式会社ABCD


英文：ABCD CORPORATION 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
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住所
[フリガナ]
和文：〒100-0001
　　　東京都千代田区千代田１−１−１

英文：1-1-1 CHIYODA CHIYODA-KU TOKYO 100-0001 
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ご担当者名　鈴木陽二郎
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所属部署　　技術部
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電話番号　　03-1111-1111
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ＦＡＸ番号　03-1111-1110
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品目　　　　   □64kbps  ■128kbps  □256kbps  □354kbps
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利用開始日　  平成１２年　　８月　　　１日
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端末設置場所　〒

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終端装置　　　□ルータレンタル
　　　　　　　■お客様手配（メーカ名：ASCEND 　機種名：ABC50　　　　　 ）
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請求書送付先
住所・部署　　〒 100-0001
                  　東京都千代田区千代田１−１−１　（株）ABCD 　
                     経理部 　


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お支払い方法　■クレジットカード
　　　　　　　□請求書支払い
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申請代行　　　ドメイン名
　　　　　　　■必要（第一希望：abcd.co.jp  　　　 第二希望：abcd-co.co.jp）
　　　　　　　□不要（取得済み：　　　　　　　　　　取得予定：　　　　　　）
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申請代行　　　IPアドレス
　　　　　　　■必要
　　　　　　　サブネットごとのホスト数（申込み時：10  　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（半年後　：50  　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（１年後　：100      　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（２年後　：150　　　　　　　      　）
　　　　　　　サブネットごとのホスト数（申込み時：　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（半年後　：　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（１年後　：　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（２年後　：　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　サブネットごとのホスト数（申込み時：　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（半年後　：　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（１年後　：　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（２年後　：　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　サブネットごとのホスト数（申込み時：　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（半年後　：　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（１年後　：　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（２年後　：　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　サブネットごとのホスト数（申込み時：　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（半年後　：　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（１年後　：　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（２年後　：　　　　　　　　　　　　）

備考
　　　　　　　


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サーバ区分　　プライマリDNS
　　　　　　　■お客様のDNSを使用
　　　　　　　□弊社のDNSを使用
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サーバ区分　　セカンダリDNS
　　　　　　　■お客様のDNSを使用
　　　　　　　□弊社のDNSを使用
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メールサーバ　□お客様のメールサーバを使用
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上記のフォームはＦＡＸにてお送り下さい
ドルフィンインターナショナル TEL 042-636-6000 FAX 042-636-3500