■ドルフィンインターネット接続サービス 加入申込書(専用線IPサービス)

株式会社ドルフィンインターナショナル 御中

ドルフィンインターネット接続サービス利用規約を承諾の上、下記のとおり申し込み
ます。

お申込年月日   平成   年   月   日
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お申し込み者氏名(会社/代表名)
[フリガナ]    
和文:


英文:                                                          印
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住所
[フリガナ]
和文:〒


英文:〒 
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ご担当者名
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所属部署
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電話番号
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FAX番号
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品目       □64kbps  □128kbps  □256kbps  □384kbps
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利用開始日   平成   年   月   日
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端末設置場所 〒

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終端装置   □ルータレンタル
       □お客様手配(メーカ名:      機種名:        )
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請求書送付先
住所・部署  〒 


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お支払い方法 □クレジットカード
       □請求書支払い
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申請代行   ドメイン名
       □必要(第一希望:          第二希望:      )
       □不要(取得済み:          取得予定:      )
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申請代行   IPアドレス
       □必要
       サブネットごとのホスト数(申込み時:            )
                   (半年後 :            )
                   (1年後 :            )
                   (2年後 :            )
       サブネットごとのホスト数(申込み時:            )
                   (半年後 :            )
                   (1年後 :            )
                   (2年後 :            )
       サブネットごとのホスト数(申込み時:            )
                   (半年後 :            )
                   (1年後 :            )
                   (2年後 :            )
       サブネットごとのホスト数(申込み時:            )
                   (半年後 :            )
                   (1年後 :            )
                   (2年後 :            )
       サブネットごとのホスト数(申込み時:            )
                   (半年後 :            )
                   (1年後 :            )
                   (2年後 :            )

備考
       


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サーバ区分  プライマリDNS
       □お客様のDNSを使用
       □弊社のDNSを使用
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サーバ区分  セカンダリDNS
       □お客様のDNSを使用
       □弊社のDNSを使用
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メールサーバ □お客様のメールサーバを使用
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上記のフォームはFAXにてお送り下さい
ドルフィンインターナショナル TEL 042-636-6000 FAX 042-636-3500