■ドルフィンインターネット接続サービス 加入申込書(専用線IPサービス) 株式会社ドルフィンインターナショナル 御中 ドルフィンインターネット接続サービス利用規約を承諾の上、下記のとおり申し込み ます。 お申込年月日 平成 年 月 日 ////////////////////////////////////////////////////////////////// お申し込み者氏名(会社/代表名) [フリガナ] 和文: 英文: 印 ////////////////////////////////////////////////////////////////// 住所 [フリガナ] 和文:〒 英文:〒 ------------------------------------------------------------------ ご担当者名 ------------------------------------------------------------------ 所属部署 ------------------------------------------------------------------ 電話番号 ------------------------------------------------------------------ FAX番号 ////////////////////////////////////////////////////////////////// 品目 □64kbps □128kbps □256kbps □384kbps ------------------------------------------------------------------ 利用開始日 平成 年 月 日 ------------------------------------------------------------------ 端末設置場所 〒 ------------------------------------------------------------------ 終端装置 □ルータレンタル □お客様手配(メーカ名: 機種名: ) ////////////////////////////////////////////////////////////////// 請求書送付先 住所・部署 〒 ------------------------------------------------------------------ お支払い方法 □クレジットカード □請求書支払い ////////////////////////////////////////////////////////////////// 申請代行 ドメイン名 □必要(第一希望: 第二希望: ) □不要(取得済み: 取得予定: ) ------------------------------------------------------------------ 申請代行 IPアドレス □必要 サブネットごとのホスト数(申込み時: ) (半年後 : ) (1年後 : ) (2年後 : ) サブネットごとのホスト数(申込み時: ) (半年後 : ) (1年後 : ) (2年後 : ) サブネットごとのホスト数(申込み時: ) (半年後 : ) (1年後 : ) (2年後 : ) サブネットごとのホスト数(申込み時: ) (半年後 : ) (1年後 : ) (2年後 : ) サブネットごとのホスト数(申込み時: ) (半年後 : ) (1年後 : ) (2年後 : ) 備考 ////////////////////////////////////////////////////////////////// サーバ区分 プライマリDNS □お客様のDNSを使用 □弊社のDNSを使用 ------------------------------------------------------------------ サーバ区分 セカンダリDNS □お客様のDNSを使用 □弊社のDNSを使用 ------------------------------------------------------------------ メールサーバ □お客様のメールサーバを使用 ////////////////////////////////////////////////////////////////// 上記のフォームはFAXにてお送り下さい ドルフィンインターナショナル TEL 042-636-6000 FAX 042-636-3500