D-ADSL50ライトプラン移行申込書

■会員氏名
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■会員氏名(フリガナ)
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■現在のご契約プラン
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■生年月日:  年  月  日   性別  男  女  法人
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■住所
〒

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■ご自宅電話番号(必須)
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■平日昼間連絡先電話番号(必須)
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■FAX番号 
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■弊社利用E-MAILアドレス                 @bb.din.or.jp
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■お支払い方法
ご利用カード
カード会社 1.VISA  2.MASTER  3.JCB  4.DINERS 5.AMEX 
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カード番号
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カード有効期限    /   (月/年)
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カード名義人のお名前
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■D-ADSL50を利用する電話番号
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■回線種別    ISDN    アナログ
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■他社ADSL解約日
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■ISDN->アナログ回線変更日       NTT担当者名
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■ADSLモデム         レンタル     
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★回線所有者情報★
(回線所有者が申込み者と違う場合記入して下さい。)

■回線所有者氏名
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■回線所有者氏名(フリガナ)
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■回線所有者住所
〒

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★端末設置場所情報★
(端末設置場所が申込み者住所と違う場合記入して下さい。)

■端末設置場所  申込者と同じ  回線所有者と同じ  下記の住所
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■端末設置場所電話番号
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■端末設置場所住所
〒

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(株)ドルフィンインターナショナル
インターネット事業部
〒192-0914 東京都八王子市片倉町2236
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