ドメイン名代行申請依頼書

株式会社ドルフィンインターナショナル　御中



ご希望のドメイン名
　
　
　
代表者
　
　
和文 英文
役職 　 　
氏名

　
法人登記情報
(法人で取得の場合のみ)
　		 法人名 　
登記年月日 　　　　　年　　　　　月　　　日
登記地住所 　
　
　
　
　
　
運用責任者
　
　
　
　
　
　
和文 英文
部課名

役職

氏名

連絡先 JPNICハンドル名:
　
 E-MAILアドレス:
　
TEL:(　　　　)　　　　-　　　　 FAX:(　　　　)　　　　-　　　　
　
　
　
　
　
技術連絡担当者
　
　
　
　
　
　
和文 英文
部課名

役職

氏名

連絡先 JPNICハンドル名:
　
 E-MAILアドレス:
　
TEL:(　　　　)　　　　-　　　　 FAX:(　　　　)　　　　-　　　　
　
　
　
　
　
経理担当者
　
　
　
　
　
　
和文 英文
部課名

役職

氏名

連絡先 JPNICハンドル名:
　
 E-MAILアドレス:
　
TEL:(　　　　)　　　　-　　　　 FAX:(　　　　)　　　　-　　　　

備考
　

お振り込みは、　第一勧業銀行　八王子支店　当座預金　０１１５８００　

（株）ドルフィンインターナショナル　　へお願い致します。